Um erro simples de digitação — a ausência de uma vírgula — resultou na morte de um menino de dois anos após uma overdose de potássio, segundo um processo apresentado na Justiça da Flórida, nos Estados Unidos. O caso, ocorrido em março de 2024, voltou à tona depois que os pais da criança moveram ação contra o hospital, o médico responsável e a equipe de farmácia.
O menino havia sido transferido para uma segunda unidade de saúde para tratamento especializado após uma infecção viral acompanhada de hipocalemia (baixo nível de potássio). A dose prescrita inicialmente era de 1,5 mmol de potássio, mas, na transcrição digital da receita, a vírgula desapareceu — transformando 1,5 em 15 mmol, dez vezes mais do que o recomendado. A nova dosagem, segundo a denúncia, foi inserida no sistema sem que nenhum profissional corrigisse o erro.
De acordo com o processo, alertas automáticos do sistema hospitalar chegaram a sinalizar a dose incompatível, mas o aviso foi ignorado. A criança recebeu duas administrações do suplemento. Minutos após a segunda dose, sofreu uma parada cardíaca.
O documento afirma que, além do erro de prescrição, houve atrasos na resposta da equipe de emergência e falhas nas tentativas de intubação. Após reanimação prolongada, o coração voltou a bater, mas o tempo sem oxigenação teria causado danos neurológicos graves.
Internado na UTI e mantido em ventilação mecânica, o menino apresentou convulsões e múltiplas complicações ao longo das duas semanas seguintes. Sem perspectiva de recuperação, a família decidiu interromper o suporte à vida em 18 de março de 2024.
A ação culpa o médico que prescreveu o medicamento, os profissionais que não corrigiram a transcrição e a farmácia que liberou o produto, apontando uma “cadeia de falhas” que começou com uma vírgula ausente e terminou em um desfecho fatal.
O caso reacendeu o debate sobre erros de medicação e a necessidade de sistemas mais rigorosos de dupla checagem, mesmo em ambientes digitais onde alertas automáticos podem ser ignorados. Para a família, a overdose — e não a infecção viral — foi o fator determinante na morte da criança.
*Da Agência Fonte Exclusiva.